Insufficienza renale

 

 

Ho deciso di intraprendere questo lavoro, affinchè chi, come me, si trova ad affrontare L’INSUFFICIENZA RENALE del proprio gatto, abbia un punto di riferimento, ed in qualche modo, possa capire i sintomi di questa orribile malattia che porta via tanti dei nostri tesori, e che quindi ci causa tanto dolore.

Voglio dedicarla al mio Nicky, splendido gattino che si è ammalato a soli 8 mesi, e che mio malgrado, mi ha costretto ad interessarmi di questa patologia.

 

E' un lavoro di ricerca che prova ad assemblare le relazioni dei migliori veterinari nefrologi che abbiamo a disposizione, sicuramente non vuole sostituire il parere del veterinario che cura il nostro amico, ma vuole essere un supporto per capire cosa succede ed il perchè di alcune scelte che spesso salvano la vita ai nostri piccini.

Proveremo ad occuparci dell’apparato urinario nel suo insieme, in modo da facilitare la comprensione di alcuni problemi, che possono avere i nostri a-mici ed eventualmente agire tempestivamente, consultando il nostro medico immediatamente.

APPARATO URINARIO

L'apparto urinario svolge una funzione emuntoria, essendo adibito all’eliminazione dal circolo sanguigno dei prodotti del catabolismo organico, come i prodotti derivati dalla degradazione delle proteine (urea, acido urico, creatinina, etc); è adibito poi all’eliminazione dell’acqua in eccesso e di molti ioni (sodio, potassio, etc), nonché di sostanze estranee introdotte nell’organismo, come farmaci.

Questo apparato, è composto dai reni, i depuratori veri e propri del sangue, e dalle vie urinarie, che sono composte dai calici (minori e maggiori), le pelvi, gli ureteri, la vescica e l’uretra.

Per provare a capire come funziona il rene del gatto, è bene partire dalla sua struttura:

 

 

 

Abbiamo detto che il rene è la ghiandola emuntoria dell’apparato urogenitale. E’ un organo pari e simmetrico. Nel gatto, i reni presentano la forma di fagiolo e la superfice è liscia. Il margine mediale dell’organo, è concavo. L’ilio rappresenta il punto di penetrazione dell’arteria e dei nervi renali, e di uscita della vena rfenale e dell’uretre.

I reni, sono circondati da una capsula adiposa più o meno spessa, secondo lo stato di nutrizione dell’animale e sono posti ai lati del rachide lombare.

I reni dei gatti, sono detti “unilobari” perché tutti i lobi, sono fusi in un’unica massa midollare che raggiunge il bacinetto renale con un’unica papilla o cresta renale.

Se sezioniamo il parenchima, si può distinguere la parte una parte midollare ed una parte corticale. La parte corticale, non ha un aspetto omogeneo in quanto è composta da una parte radiata e da una convoluta. La prima, forma i raggi midollari, che sono sottili propagini coniche, che si presentano con la base rivolta verso la midollare, mentre l’apice si spinge fino alla periferia. La parte convoluta, è formata principalmente dai “NEFRONI”

Tutto il parenchima, è costituito dall’insieme dei nefroni, le unità funzionali del rene, e dai tubuli collettori distribuiti sia nella regione corticale, che in quella midollare.

Il circolo arterioso renale, deriva dall’arteria renale, da cui prendono origine le arterie interlobari che si spingono verso la zona corticale e qui, giunte all’altezza della base delle piramidi, piegano per decorrere parallelamente a questa.

Questi ultimi segmenti, sono le arterie arciformi. Dalle arterie arciformi, partono le artrerie rette che attraversano la midollare e le arterie interlobulari, che poi, originano le arterie afferenti, che si immettono nella rete mirabile dei gromeruli.

A valle della mirabile, si formano le arteriole afferenti e da esse, la rete capillare dei tubuli da cui infine hanno origine i vasi venosi.

Le venule confluiscono nelle vene interlobulari e a queste, nelle vene arciformi, da cui infine originano le vene interlobari, che sono rami della voluminosa vena renale.

Il rene è innervato da nervi provenienti dal plesso renale appartenente al sistema nervoso vegetativo simpatico e parasimpatico.

LE FUNZIONI RENALI

Il rene ha principalmente funzione uropoietica, eliminando le scorie del metabolismo, sotto forma di urina.

I processi fondamentali dell’attività renale, si basano sulla filtrazione, riassorbimento e secrezione; la filtrazione, avviene a livello dei gromeruli, dove dal sangue si ha la formazione di un ultrafiltrato o preurina; i tubuli, rielaboreranno la preurina con meccanismi di riassorbimento e secrezione, producendo l’urina.

Le funzioni renali, si possono riassumere in:

1.    funzione regolatrice: mantenimento dell’equilibrio fluido ed elettrolitico, dell’osmolalità dei fluidi corporei, dell’equilibrio acido-basico e della pressione arteriosa.

2.    funzione escretoria: eliminazione di cataboliti, tossine e farmaci

3.    funzione biosintetica: produzione di sostanze ad azione autacoide od ormoni.

A seguito di vari insulti, ad evoluzione acuta o cronica, i nefroni subiscono danni a carico dei tubuli (forme acute) dei glomeruli (f.croniche) o dell’interstizio (f.croniche) e vanno incontro a progressiva distruzione. Solamente quando 2/3 dei nefroni sono danneggiati, si incominciano ad evidenziare i primi sintomi clinici che possono anche essere lievi quali poliuria/polidipsia, urine isostenuriche; quando il danno supera i ¾ del numero totale di nefroni subentrano i sintomi uremici. Durante l’evoluzione del danno renale i nefroni superstiti inizialmente si ipertrofizzano (meganefroni) e compensano la diminuzione di superficie funzionante, tuttavia questo eccesso di lavoro col tempo porta a sclerosi i nefroni stessi, definendo così l’evoluzione del danno renale che porta all’insufficienza. Il rene è spesso bersaglio di meccanismi immunitari nel corso di malattie polisistemiche, infettive, parassitarie del sangue. L’elenco di queste forme patologiche è alquanto lungo includendo forme virali, soprattutto nel gatto (FeLV e FIP), infiammatorie come il Lupus,  batteriche, protozoarie, parassitarie, neoplastiche, familiari-ereditarie, e di origine tossica.

 FORMAZIONE DELLE URINE

 

 

 

L'urina del gatto origina dalla filtrazione del sangue arterioso proveniente dall'aorta ad opera dei reni.

L'urina inizialmente prodotta per un fenomeno passivo di filtrazione, viene elaborata attivamente dai reni che hanno la capacità di trattenere l'acqua, preziosa per il metabolismo del gatto col risultato di produrre un urina con poca acqua ma con molti cataboliti (sostanze di scarto del metabolismo).

 

     

 

L’urina prodotta attraverso gli ureteri, uno per ogni rene, viene accumulata nella vescica che ha la sola

 funzione di accumulo. Una volta piena si manifesta lo stimolo dell'urinazione che avviene attraverso

 l’uretra che sfocia nel pene, nel maschio, e nella vulva nella femmina.

 

 

 

 

 

I reni possono essere affetti da vari disordini.
L’insufficienza renale acuta,  è  provocata da un cattivo funzionamento, parziale o totale, delle funzioni renali. La natura di questa insufficienza può essere suddivisa in:


·             pre-renale, con disturbi digestivi, shock emorragico, insufficienza cardiaca;

                                    Insufficienza Renale Acuta

La oliguria è una riduzione patologica del volume urinario (< 400 ml/24 h).

La anuria è la assenza di urina.

La oliguria può essere il segno di un’insufficienza renale acuta (IRA).

La IRA può dipendere da cause pre-renali, renali o post-renali.

La IRA prerenale si definisce anche funzionale o circolatoria. Dipende da una riduzione del flusso plasmatico renale, secondaria ad una deplezione del VEC  (perdite intestinali, emorragie, ustioni, impossibilità di assumere cibo ed acqua etc.). Perciò, il rene non è  malato, non funziona solo perchè è ipoperfuso.

La IRA renale dipende da una malattia del parenchima renale. E’ definita perciò anche L’IRA organica. La malattia può interessare i tubuli (tubulonecrosi postischemica), i tubuli e l’interstizio (nefriti tubulointerstiziali), i glomeruli (glomerulonefriti, vasculiti, malattie sistemiche, sindrome emolitico-uremica, preeclampsia), i vasi preglomerulari (vasculiti).

La IRA postrenale è dovuta ad una ostruzione completa delle vie urinarie. Quando questa si verifica si ha anuria, piuttosto che oliguria.

E’ importante la diagnosi differenziale tra IRA funzionale ed organica. Se la oliguria dipende da una deplezione del VEC ed il rene funziona, esso riassorbe tutta l’ acqua e tutto il sodio che può (per mantenere il VEC). Quindi la osmolarità urinaria è alta e la sodiuria è bassa. Se la oliguria dipende da un danno al rene, esso non può funzionare. La capacità di concentrare/diluire l’urina è persa, così come la capacità di riassorbire sodio. La osmolarità urinaria è uguale a quella plasmatica e la sodiuria non è molto bassa.

 Trattamento dell’insufficienza renale acuta

Nei pazienti in condizioni critiche l’insufficienza renale acuta può essere dovuta a numerose cause; fra queste, sono comuni l’ischemia renale e la necrosi tubulare acuta, che possono essere reversibili se l’animale può venire adeguatamente sostenuto. Se si sospetta una causa scatenante specifica come un agente infettivo o una nefrotossina, è essenziale attuare una terapia appropriata e mirata. Negli animali in condizioni critiche, il primo segno di insufficienza renale acuta di solito è l’oliguria o l’anuria. L’insorgenza dell’iperazotemia con aumenti dei livelli ematici di azoto ureico e creatinina può richiedere molte ore e nei pazienti in condizioni critiche tende ad essere un segno tardivo di insufficienza renale. La produzione di urina viene generalmente considerata adeguata quando è > 1 ml/kg/ora; valori inferiori a questo limite richiedono un intervento immediato ed una produzione di urina < 0,5 ml/kg/ora costituisce un’emergenza medica. La terapia iniziale illustrata in questa relazione è volta a risolvere l’oliguria/anuria. Ciò può riflettere oppure no il miglioramento della funzione renale, ma previene molte delle complicazioni potenzialmente letali associate all’insufficienza renale.

 1. Conferma dell’oliguria/anuria

• Palpazione della vescica

• Introduzione di un catetere urinario – infusione di liquidi

attraverso il catetere, per assicurarsi che non vi siano

ostruzioni al flusso

• Se il catetere non è inserito – inserirlo appena possibile

• Ecografia addominale – verificare le dimensioni della

vescica e la presenza di segni di uroaddome.

L’oliguria/anuria può essere dovuta a malattie prerenali, renali o postrenali. Quelle prerenali sono costituite da processi patologici che causano una riduzione della perfusione renale, per cui l’oliguria che ne deriva costituisce una risposta appropriata da parte dell’organo. Le cause renali indicano l’esistenza di nefropatie intrinseche come una necrosi tubulare acuta, una glomerulonefrite, ecc.. Le cause postrenali dell’oliguria/anuria comprendono le lesioni ostruttive o la rottura di ureteri, vescica o uretra.

 2. Esclusione delle cause postrenali

La rottura dell’uretra o della vescica determina un uroaddome e/o una cellulite nella regione della distruzione uretrale. La rottura degli ureteri può causare un uroaddome o un uroretroperitoneo a seconda della localizzazione del danno. L’uroaddome viene diagnosticato in base alla presenza difluidi addominali con una concentrazione di creatinina e/o potassio più elevata dei corrispondenti livelli sierici. Un esame con mezzo di contrasto della vescica e dell’uretra di solito rivela la localizzazione della rottura. Le raccolte di fluidi nello spazio retroperitoneale possono venire individuate mediante radiografie o ecografie addominali. Se risulta possibile effettuare l’aspirazione di questi fluidi per l’analisi, si arriva facilmente alla diagnosi. Per definire ulteriormente le lesioni degli ureteri di solito è necessario un esame con mezzodi contrasto come una pielografia endovenosa. Il successo dell’inserimento di un catetere urinario permette di escludere la maggior parte delle cause di ostruzione uretrale e vescicale. L’ostruzione degli ureteri è più difficile da identificare, le radiografie dell’addome possono rivelare la presenza di ureteroliti radiopachi, l’ecografia addominale può evidenziare una dilatazione della pelvi renale del tratto prossimale degli ureteri. Gli esami con mezzo di contrasto sono utili, ma possono essere molto difficili da eseguire in presenza di un’ostruzione renale completa.

 3. Esclusione delle cause prerenali

Nella maggior parte dei casi, la ridotta perfusione renale è una conseguenza dell’ipovolemia e/o dell’ipotensione. Quest’ultima viene identificata sulla base del riscontro di una pressione arteriosa media < 60 mm Hg o di una pressione sistolica di 90 mm Hg. L’esame clinico è una delle valutazioni più importanti dell’ipovolemia. I segni di quest’ultima sono rappresentati da depressione, pallore delle mucose, prolungamento del tempo di riempimento capillare, tachicardia e raffreddamento delle estremità. Se è disponibile la misurazione della pressione venosa centrale, il riscontro di valori < 0 cm H2O conforta la diagnosi di ipovolemia.

4. Ripristinare la perfusione renale nel modo appropriato:

Se esiste una qualsiasi prova dell’esistenza di ipovolemia e/o ipotensione, si deve avviare la rianimazione mediante infusione di fluidi. Si può utilizzare un bolo di cristalloidi di 10-20 ml/kg per via endovenosa, da ripetere per risolvere i segni clinici dell’ipovolemia. Se l’ipotensione persiste nonostante la somministrazione di un adeguato volume di fluidi, bisogna utilizzare un agente vasopressore come la dopamina alla dose di 5-15 μg/kg/min a velocità di infusione costante.

Si inizia dall’estremità inferiore dell’intervallo posologico e si aumenta lentamente sino ad effetto.

Se lo status volumetrico del paziente è difficile da determinare, prima di iniziare la diuresi si somministra un bolo di fluidi di prova. Se in risposta a questo trattamento il paziente mostra un miglioramento, può essere indicata un’ulteriore infusione di fluidi.

 5. Diuresi

Se l’anuria/oliguria non risponde al ripristino della perfusione renale, la terapia deve essere volta a stimolare direttamente la produzione di urina. La presenza di una produzione di urina non è associata ad una prognosi migliore per la guarigione della funzione renale, ma rende di gran lunga più facile il trattamento del paziente e riduce la morbilità e la mortalità per questa ragione.

Furosemide: Si effettua una somministrazione iniziale di 1-4 mg/kg/IV, se la produzione di urina non è > 1 ml/kg/ora entro 30 minuti si ripete alla dose iniziale o ad una più elevata. Se si ottiene una produzione di urina soddisfacente, la somministrazione può venire ripetuta ogni 6-8 ore secondo necessità. Il farmaco può venire somministrato prima, dopo o in associazione con la terapia con mannitolo.

Mannitolo: Si ritiene che il mannitolo aumenti la perfusione renale, faccia regredire il rigonfiamento delle cellule epiteliali renali, aumenti il flusso dei fluidi nei tubuli renali, allevi l’ostruzione intratubulare, incrementi l’escrezione di soluti ed elimini i radicali liberi dell’ossigeno.

La dose “renale” del mannitolo (10-25%) è pari a 0,25- 1,0 g/kg in bolo nell’arco di 20-30 minuti; se dopo questa terapia si osserva un’adeguata produzione di urina, si può continuare a velocità di infusione costante di 1-2 mg/kg/min o ripetere la somministrazione del bolo ogni 4-6 ore. La terapia con mannitolo va limitata ad una durata di circa 48 ore.

Dopamina: La dopamina è una catecolamina che a basse dosi (< 5 μg/kg/min) è stata utilizzata per molti anni per la prevenzione o il trattamento dell’insufficienza renale acuta. Si ritiene che sia inefficace nel gatto e scarsamente efficace nel cane. Non è più consigliata nei pazienti umani con insufficienza renale acuta.

 6. Mancata risposta alla terapia

Se un paziente non riesce a presentare un’adeguata produzione di urina nonostante la terapia medica, le conseguenze dell’uremia diventeranno in breve tempo potenzialmente letali. La terapia più efficace per questi animali è l’emodialisi, che però attualmente ha una disponibilità limitata a causa di fattori economici e geografici. Se non si può ricorrere all’emodialisi, una possibile alternativa è data dalla dialisi peritoneale. Quest’ultima è associata a molte complicazioni tecniche e mediche, ma in alcuni pazienti può essere unaprocedura salvavita. Il principale motivo di preoccupazione per la sopravvivenza del paziente nell’insufficienza renale acuta è l’iperkalemia.

7. Trattamento dell’iperkalemia

Gli animali con oliguria/anuria devono essere sottoposti frequentemente al monitoraggio degli elettroliti. Qualsiasi fluidoterapia somministrata deve essere priva di potassio, come la soluzione fisiologica (NaCl 0,9%). Se si verifica un aumento dei livelli sierici di questo elemento, si raccomanda il monitoraggio elettrocardiografico (ECG) per determinare se l’iperkalemia sia clinicamente preoccupante oppure no. Il trattamento di questa condizione è indicato quando si rilevano altre alterazioni elettrocardiografiche, si sviluppa una nuova aritmia o una bradicardia, o – in assenza di un monitoraggio ECG – si rileva un aumento clinicamente preoccupante dei livelli sierici del potassio. Per il trattamento dell’iperkalemia esistono tre opzioni principali: 1. Calcio gluconato 10% IV (0,5-1 ml/kg IV lentamente nell’arco di due minuti). Questo trattamento protegge il cuore dagli effetti dell’iperkalemia, ma non abbassa i livelli sierici di potassio. La terapia con calcio gluconato è raccomandata come intervento di emergenza nell’iperkalemia che causa anomalie cardiache. 2. Insulina e destrosio (0,5-1 U di insulina amorfa IV seguita da 1-2 g di destrosio al 25% IV per U di insulina somministrata).I fluidi IV somministrati ai pazienti devono anche essere integrati con destrosio ed è necessario uno stretto monitoraggio della glicemia.

Questa terapia diminuisce i livelli sierici di potassio e può essere ripetuta in caso di necessità, a condizione di prevenire  l’insorgenza dell’ipoglicemia.

3. Bicarbonato di sodio (1-2 mEq/kg IV nell’arco di 15-20 minuti)

Anche questa terapia diminuisce i livelli sierici di potassio, e possiede un effetto alcalinizzante per cui va utilizzata preferibilmente nei pazienti con una concomitante acidosi metabolica. Se il paziente non è in acidosi, può essere preferibile il trattamento con insulina/destrosio.

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 Diagnosi e trattamento dell’insufficienza renale cronica nel gatto

Andrew H. Sparkes

 L’eziologia che sta alla base dell’insufficienza renale cronica del gatto è spesso oscura, benché sia stata documentata una gran varietà di cause. La valutazione istologica dei reni dei gatti colpiti di solito rivela una nefrite interstiziale cronica (CIN) come riscontro più comune, ma la causa di questa alterazione è incerta. È stato ipotizzato che la pielonefrite cronica o la glomerulonefrite possa spiegare almeno in parte questi casi di “stadio terminale” della condizione. Le manifestazioni cliniche dell’insufficienza renale cronica del gatto sono spesso aspecifiche, ed i segni più comuni sono rappresentati da disidratazione, anoressia, letargia e perdita di peso. Polidipsia e poliuria (PU/PD), che sarebbero considerate le principali manifestazioni dell’insufficienza renale cronica del cane, vengono segnalate molto meno frequentemente nel gatto, in parte, forse, a causa dello stile di vita di questi animali (minore riconoscimento della PU/PD), ma probabilmente anche perché molti di essi mantengono una capacità di concentrazione dell’urina in presenza di insufficienza renale cronica molto superiore a quella del cane. Inoltre, benché la malattia sia tipicamente associata al riscontro alla palpazione di reni piccoli ed irregolari, molti gatti con insufficienza renale cronica presentano un ingrossamento renale che riflette la presenza di condizioni sottostanti quali nefropatia policistica e linfoma renale che conducono alla nefromegalia. Altre manifestazioni comuni della sindrome uremica nel gatto sono rappresentate da vomito (dovuto agli effetti centrali delle tossine uremiche, all’ipergastrinemia ed all’ulcera gastrica uremica), pallore delle mucose (da anemia) e retinopatia da ipertensione (compresi distacchi retinici). Il riscontro dell’ipertensione sistemica è stato segnalato in una percentuale di gatti con insufficienza renale cronica che può arrivare al 60-70%. La diagnosi dell’insufficienza renale cronica si basa solitamente sui segni clinici associati alla dimostrazione della presenza di iperazotemia e di una non appropriata concentrazione dell’urina. Poiché i gatti mantengono spesso in parte la capacità di concentrazione durante l’insufficienza renale cronica, non si osserva necessariamente un’isostenuria. In uno studio, quest’ultima è stata riscontrata nel 57% dei gatti con insufficienza renale cronica, ma nel 42% era presente un’iperstenuria di grado variabile (peso specifico > 1.015). In un’altra indagine, il 60% dei gatti con insufficienza renale cronica mostrava un peso specifico > 1.012. Tuttavia, pochi gatti  con insufficienza renale cronica avanzata sono in grado di concentrare l’urina a valori superiori a 1.035 e il riscontro di iperazotemia con un’urina di peso specifico < 1.035-1.040 è solitamente considerato una prova di insufficienza renale primaria. Oltre all’iperazotemia, nell’insufficienza renale cronica del gatto si osservano comunemente altre anomalie degli esami di laboratorio. Fra questi risultano importanti l’iperfosfatemia (da diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare), l’acidosi (incapacità dei reni insufficienti di effettuare l’escrezione del normale carico acido), l’anemia ipoproliferativa (da riduzione della vita media degli eritrociti, soppressione uremica dell’eritropoiesi e carenza relativa o assoluta di eritropoietina). La misurazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è possibile e costituisce il test standard della funzione renale, ma le attuali metodologie per questo tipo di determinazione sono difficoltose e/o costose e quindi non vengono impiegate di routine nella pratica clinica. Invece, come indicatore della funzione renale si usa solitamente la valutazione dei livelli sierici di urea e creatinina. Se vengono eliminati i fattori non renali, l’iperazotemia implica una perdita funzionale del 75% o più dei nefroni. Tuttavia, bisogna fare attenzione a interpretare i livelli di urea e creatinina, in particolare quando si tratta di valori ai limiti superiori della norma o leggermente elevati, dal momento che un deterioramento anche molto elevato della funzione renale a questo punto determinerà soltanto degli incrementi relativamente piccoli dei valori di urea/creatinina. Al contrario, alla fine della nefropatia, un deterioramento relativamente piccolo della funzione renale può causare un marcato incremento delle concentrazioni di urea/creatinina. In generale, la creatininemia riflette la funzione renale in modo più accurato dell’azotemia. L’inadeguata assunzione di acqua nell’insufficienza renale cronica è associata a disidratazione, riduzione della perfusione renale ed ulteriore compromissione della funzione dell’organo. Alcuni gatti vengono portati alla visita in stato di scompenso acuto dell’insufficienza renale cronica dovuto ad improvvisa deplezione volumetrica, mentre altri, soprattutto durante il progredire dell’insufficienza, possono andare incontro a disidratazione cronica o ricorrente ed ipoperfusione renale. I gatti con scompenso acuto richiedono una fluidoterapia endovenosa e la rivalutazione dell’iperazotemia dopo correzione della disidratazione, per consentire una valutazione accurata della funzione renale. Mantenere adeguata l’assunzione di fluidi è di primaria importanza nell’insufficienza renale cronica, ed i proprietari devono essere informati della poliuria obbligatoria che spesso accompagna la malattia e, quindi, della conseguente necessità per l’animale di avere libero accesso all’acqua. L’assunzione di acqua può venire incrementata in una varietà di modi (ad es., ricorrendo agli alimenti umidi piuttosto che secchi, oppure integrando la dieta con acqua o brodi), ma quando i gatti non riescono a mantenere un’adeguata ingestione volontaria molti proprietari possono essere disposti a ricorrere alla somministrazione a casa per via sottocutanea (ad es., utilizzando fluidi composti da due parti di destrosio 5% ed una parte di soluzione di Ringer lattato). I vantaggi clinici della restrizione proteica nell’insufficienza renale cronica sono stati sostenuti da studi condotti sia nel gatto che in altre specie animali. Si ritiene che i prodotti del catabolismo proteico contribuiscano in modo significativo a determinare i segni clinici associati alla sindrome uremica, per cui la restrizione delle proteine non essenziali nella dieta dovrebbe ridurre i cataboliti azotati e concorrere ad alleviare i segni clinici come il vomito, l’anoressia, l’inappetenza, la perdita di peso, l’anemia e la letargia. Una moderata restrizione proteica in presenza di iperazotemia è quindi una raccomandazione standard nei gatti con insufficienza renale cronica; di solito, questo risultato si ottiene preferibilmente ricorrendo a diete ipoproteiche del commercio. Se la restrizione delle proteine nella dieta abbia di per sé un impatto di qualsiasi tipo sulla progressione dell’insufficienza renale nel gatto è ancora un argomento controverso. Come nei cani con riduzione del numero dei nefroni, la risposta dei nefroni superstiti nel gatto è rappresentata da un incremento della velocità di filtrazione glomerulare del singolo nefrone (SNGFR, single nephron GFR) ottenuta mediante iperfiltrazione glomerulare, ipertrofia glomerulare ed ipertensione glomerulare, ed è associata ad un incremento della proteinuria. La restrizione delle proteine della dieta può contribuire a minimizzare queste modificazioni ed una recente metanalisi di parecchi studi condotti nell’uomo ha suggerito che la restrizione proteica può rallentare la progressione dell’insufficienza renale cronica. Tuttavia, anche ammesso che ciò si applichi al gatto, l’effetto della restrizione proteica sulla progressione dell’insufficienza renale è probabilmente piccolo (benché possa influire notevolmente sulla qualità della vita).

Ciò nonostante, esistono oggi validissime prove del fatto che il vantaggio clinico dell’impiego di diete a ridotto tenore di proteine e di fosfati come la Hill’s k/d non determina solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un significativo ritardo della progressione dell’insufficienza renale. Tuttavia, qesto effetto probabilmente è in larga misura mediato dalla restrizione dei fosfati. La ritenzione di fosforo nell’insufficienza renale cronica è un fattore importante nello sviluppo dell’iperparatiroidismo secondario renale ed anche nella mineralizzazione dei tessuti molli. La restrizione del fosforo nella dieta può quindi attenuare l’iperparatiroidismo secondario renale e può contribuire a prevenire le alterazioni istologiche del rene (mineralizzazione, fibrosi ed infiammazione) riscontrate nei gatti alimentati con diete non sottoposte a restrizione. Esiste una chiara evidenza quindi che porta a raccomandare caldamente l’impiego di una dieta come la Hill’s k/d in lattina nel trattamento di routine dei felini con insufficienza renale cronica. Se l’iperfosfatemia persiste (fosforemia a digiuno > 2 mmol/l) nonostante la restrizione dietetica, si possono somministrare con i pasti dei leganti del fosforo per uso orale – a questo scopo è stato raccomandato l’impiego del sevelamer (Renagel®) alla dose di 200 mg/gatto bid/tid PO. Anche l’ipokalemia, probabilmente dovuta soprattutto ad una kaliuresi inappropriata, costituisce un riscontro comune nell’insufficienza renale cronica del gatto. La manifestazione cardine della grave ipokalemia è la polimiopatia, con debolezza muscolare generalizzata e ventroflessione del collo, ma anche una lieve ipokalemia (senza polimiopatia associata) può influire negativamente sulla funzione renale e contribuire all’insufficienza cronica. Le diete per soggetti nefropatici devono essere ricche di potassio e nei casi in cui è presente un’ipokalemia si raccomanda caldamente un’integrazione con questo elemento. L’ipertensione sistemica è un riscontro molto comune nell’insufficienza renale cronica del gatto, con una prevalenza del 20% circa. È molto probabile che l’ipertensione non controllata porti ad un’insufficienza renale progressiva ed abbia anche altri effetti (cardiaci, oftalmici, neurologici). Il controllo adeguato della pressione sanguigna (valore sistolico < 160-170 mm Hg) è importante nell’insufficienza renale e, probabilmente, il modo migliore per ottenerlo è la somministrazione di amlodipina (0,625-1,25 mg/gatto/die PO).

Claudio Brovida

Med Vet, Torino

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INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 

L’insufficienza renale cronica (IRC) è una patologia di comune riscontro nei gatti di età adulta od avanzata; in caso di malattie ereditarie, congenite od infettive, l’IRC può anche manifestarsi precocemente. Si definisce insufficienza renale l’evoluzione della malattia renale verso uno stadio di scompenso, associata ad una progressiva riduzione di tessuto renale funzionante, uguale o inferiore al 25% e corrispondente ad un danno strutturale e funzionale, ormai consolidato, di 3/4 del parenchima dei due reni. La sintomatologia può variare in relazione alla gravità o stadio della malattia1 (Tab. 1) e comprende: dimagramento e perdita di peso, diminuzione o mancanza di appetito (anoressia), pelo opaco, poliuria – polidipsia (PU/PD), depressione, letargia, vomito, alitosi, disfagia associata a lesioni del cavo orale; l’esame obiettivo può inoltre evidenziare anemia, alterazione delle dimensioni renali, variazioni dell’aspetto dei vasi sanguigni del fondo dell’occhio, tachicardia2.

Ulteriori indagini strumentali possono evidenziare ipertensione ,alterazione della conformazione strutturale dei reni.

L’IRC felina può essere determinata da fattori congeniti o familiari, come l’amiloidosi nella razza Abissina e nei gatti orientali a pelo corto, oppure il rene policistico (PKD) nei gatti Persiani o Himalaiani; può essere provocata da cause acquisite infettive batteriche o virali, da forme immunomediate (glomerulopatie); da neoplasie (linfoma), da ipercalcemia, o per danni provocati da traumi o di natura iatrogena (procedure invasive scorrette o farmaci nefrotossici)

 Esami di laboratorio

L’esame delle urine dovrebbe essere il punto di partenza nella valutazione di pazienti in cui si sospetta danno renale; importanti informazioni vengono dalla valutazione del peso specifico, che è il primo valore che si altera con la progressione del danno renale, per la diminuita capacità di concentrare le urine; la proteinuria glomerulare è un altro elemento molto utile di valutazione (rapporto proteine/creatinina urinarie - PU/CU - elevato) in particolare quando è associata ad un basso peso specifico3. Gli esami ematologici normalmente evidenziano anemia, aumento dell’urea, creatinina, fosforo, calcio, diminuzione delle proteine totali, albumina, potassio4, bicarbonato (acidosi metabolica).

Qualora fosse possibile misurare il GFR (ioexolo, creatinina esogena, creatinina endogena, Tc-99m-DTPA)5, 6 si avrebbero indicazioni ancora più precise sulle residue capacità renali.

 Progressione dell’IRC

I nefroni residui sono sottoposti a superlavoro e vanno incontro ad ipertrofia compensatoria (meganefroni) associata ad un aumento del flusso ematico renale che col tempo determina aumento della pressione glomerulare, sclerosi glomerulare e, spesso, ipertensione sistemica. I tubuli renali distali col tempo perdono capacità di eliminare con le urine il fosforo, con conseguente iperfosforemia ed iperparatiroidismo secondario che sono alla base di molti sintomi collaterali negativi dello stato uremico. La diminuita attività tubulare renale si manifesta anche con la riduzione della produzione di eritropoietina, che determina ridotta attività eritroide del midollo osseo e quindi anemia non rigenerativa. I gatti con IRC si trovano ad affrontare una situazione patologica in cui molte attività dell’organismo sono compromesse e le cui conseguenze spesso costituiscono una ulteriore complicanza alla possibilità si effettuare una terapia efficace.

Fra i primi aspetti da prendere in considerazione, c’è da rimarcare la difficoltà ad alimentare adeguatamente il paziente, l’anoressia, le complicanze gastro-enteriche. L’anoressia è conseguenza dello stato uremico, dell’iperparatiroidismo secondario, dell’anemia, della gastrite uremica e spesso delle alterazioni orofaringee che rendono dolorosa la masticazione e difficoltosa la somministrazione di farmaci per via orale; all’anoressia è strettamente associata la disidratazione del paziente in cui i meccanismi di conservazione dei liquidi sono già compromessi dalla incapacità del rene di trattenere correttamente i liquidi.

 

Tabella 1

Classificazione IRIS (International Renal Interest Society) dell’insufficienza renale felina

Stadio I (Non insufficiente)

Malattia renale identificabile Creatinina <140 micromol/l (<1.6 mg/dl) Proteinuria: Classificare (P/NP/BP)* Ipertensione: Classificare (Hc/Hnc/NH/BH/HND)**

Stadio III (Moderatamente insufficiente)

Creatinina 251 – 440 micromol/l (2.9 – 5.0 mg/dl) Proteinuria: Classificare (P/NP/BP)* Ipertensione: Classificare (Hc/Hnc/NH/BH/HND)**

Stadio II (Lievemente insufficiente)

Malattie renale identificabile Creatinina 140 – 250 micromol/l (1.6 – 2.8 mg/dl) Proteinuria: Classificare (P/NP/BP)* Ipertensione: Classificare (Hc/Hnc/NH/BH/HND)**

Stadio IV (Gravemente insufficiente)

Creatinina >440 micromol/l (>5.0 mg/dl) Proteinuria: Classificare (P/NP/BP)* Ipertensione: Classificare (Hc/Hnc/NH/BH/HND)**

*P = proteinurico (P/CU>1); NP = non proteinurico (P/CU<0.5); BP = proteinurico borderline (P/CU=0.5-1);

**Hc = Iperteso con complicazioni (Pressione Sistolica >180 mm/Hg); Hnc = iperteso senza complicazioni; (PS>180 mm/Hg); NH = non iperteso

(PS<150 mm/Hg); BH = iperteso borderline (PS 150-180 mm/Hg); HND = ipertensione non misurata.

 

50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC

 

Terapia

L’armamentario terapeutico per affrontare l’IRC, tende a tamponare o contenere tutti gli elementi metabolici negativi conseguenti all’evoluzione, ineluttabile, del danno renale, con lo scopo di ritardare il più possibile la progressione della malattia stessa. In generale, i gatti rispondono in maniera certamente più soddisfacente dei cani a tale protocollo. L’alimentazione è un fattore molto importante, forse la base della terapia dell’IRC, ed è stata oggetto di ampi studi, nonché dibattiti, per lungo tempo; attualmente le diete studiate per tale patologia nel gatto sono caratterizzate da un contenuto equilibrato di proteine, fosforo ridotto, sodio ridotto, integrazione con vitamine del gruppo B, elevato contenuto calorico, integrazione di potassio, lieve effetto alcalinizzante sull’equilibrio acido-base; l’integrazione con acidi grassi omega-3, comunemente presente nelle diete renali per cani, non è stata ancora dimostrata essere utile nei gatti.

Per controllare l’ipertensione glomerulare, mutuando l’esperienza umana, si è valutata la validità di farmaci che agiscono miratamene sull’arteriola efferente del glomerulo renale, gli inibitori dell’angiotensina II (ACEInibitori)10. Tali farmaci espletano un miglioramento del flusso glomerulare (GFR) ed ottimizzano la funzionalità dei nefroni ancora funzionanti.

Particolarmente significativo il loro effetto sulla proteinuria glomerulare. L’ipertensione sistemica è una ulteriore complicanza ed il farmaco dimostrato di maggior efficacia nel gatto è un calcio antagonista, l’amlodipina11, che espleta un’azione vasodilatatrice a carico delle arteriole precapillari. Tale effetto può tuttavia compromettere il GFR. L’associazione di ACEInibitori e di amlodipina è prevista in caso di ipertensione  grave, difficile da controllare.

L’anemia che consegue all’IRC è normalmente ben tollerata dai gatti anche con valori di ematocrito molto bassi, tuttavia l’incremento degli eritrociti circolanti determina un innegabile miglioramento delle condizioni cliniche; la terapia più specifica consiste nell’uso di eritropoietina umana ricombinante (rHuEPO), somministrata sottocute fino ad ottenere un valore ematocrito di circa il 35%. Trattandosi di una proteina umana può provocare la comparsa di anticorpi anti-EPO, tale evenienza è stata individuata in circa il 30% dei casi12. Altri aspetti terapeutici utili consistono nel controllare infezioni secondarie, soprattutto del cavo orale, ottimizzare lo stato di idratazione del paziente anche tramite somministrazione quotidiana di soluzione fisiologica sottocute, controllare i sintomi gastroenterici conseguenti allo stato uremico; secondo alcuni autori, la somministrazione di basse dosi di calcitriolo13 aiuta a tenere sotto controllo l’iperparatiroidismo secondario renale, soprattutto nelle fasi iniziali.

 II CIBO PER GATTI A PROTEINE CONTROLLATE ED IL SUO PERCHE’

Consigli della Dott. Mila Speciani

Il tenore proteico minimo di un mangime normale per gatti è del 30%, che corrisponde al minimo apporto proteico per un gatto adulto in salute (non dimentichiamoci che il gatto è un carnivoro!). Nei mangimi commerciali però questo tenore si aggira in media sul 35-40%, e in un regime alimentare a base di dieta casalinga, alimentando il gatto con carne e pesce freschi, questo tenore raggiunge con grande probabilità il 70%!

Questo può considerarsi accettabile in un normale gatto sano, ma diventa problematico e scorretto qualora insorgano patologie dell'apparato urinario come l'insufficienza renale o l'urolitiasi (peraltro le più comuni patologie senili del gatto).

 In presenza di questi quadri patologici diventa invece essenziale ridurre l'apporto proteico (in un mangime "renale" il tenore è del 28%!!), fornendo proteine di qualità elevata ma in quantità ridotta, così da ridurre l'accumulo di prodotti tossici del catabolismo proteico (l'urea ad esempio) solitamente eliminati a livello renale, sollevando quindi il rene da un certo carico di lavoro, soddisfacendo nel contempo i fabbisogni proteici essenziali. Viene comunque garantito un corretto apporto energetico grazie all'aumento di calorie non proteiche: c'è infatti un 40% di carboidrati e fibra, che forniscono energia evitando il catabolismo proteico.

 La giusta quantità di fibra solubile riduce il riassorbimento dell'ammoniaca nell'intestino, abbassando così il livello di urea nel sangue. Poiché in corso di patologia renale sono inoltre frequenti iperfosfatemia ed ipertensione dovuta ad eccesso di sodio, i mangimi "renali" risultano essere iposodici ed a basso tenore di fosfato, ma comunque ben integrati di acidi grassi Omega-3 che migliorano il flusso ematico renale, vitamine del gruppo B, antiossidanti che aiutano a ridurre il danno ossidativo cellulare a supporto della funzione renale stessa.

Si tratta insomma di una serie di mangimi sia secchi che umidi la cui composizione è stata studiata e sperimentata apposta per il gatto sofferente di quella particolare patologia, e con l'alimentazione casalinga risulta impossibile formulare costantemente un pasto ugualmente equilibrato ed integrato. Inoltre va considerato che l'insufficienza renale cronica è una patologia progressiva, che in atto e tende a procedere, non ha quindi nessun senso né vantaggio somministrare il cibo specifico in corrispondenza dei sintomi, alla stregua di un farmaco: anche per gli animali in questi casi il cibo non è una medicina, la chiave è il cambio ed il costante e regolare mantenimento di un regime alimentare adeguato e commisurato alla situazione anche sanitaria dell'animale stesso. In sostanza se il gatto è diventato anziano o è insorta una patologia, non è davvero possibile mantenere la stessa alimentazione di prima perché il nostro gatto non è uguale a prima!!

Il mio consiglio in questi casi è quindi di utilizzare con fiducia l'alimentazione commerciale, perché si tratta della soluzione più sicura per il gatto data la patologia diagnosticata.

Dott. Mila Speciani

Veterinario

L’ipertensione nel gatto

Il temine medico Ipertensione sta ad indicare l’aumento della pressione del sangue, problema comune in medicina umana.

Recentemente si è visto che è un problema importante anche nel gatto.

L’ipertensione felina è di solito una condizione secondaria ad altre patologie (per questo definita “ipertensione secondaria”) anche se è possibile riscontrare ipertensione primaria (senza patologie concomitanti) anche nel gatto. A differenza però delle persone in cui l’ipertensione primaria è molto comune, nel gatto è molto più frequente la forma secondaria.

Le cause più comuni di ipertensione felina sono l’insufficienza renale cronica e l’ipertiroidismo (iperattività della ghiandola tiroide). Altre cause più rare di ipertensione sono l’acromegalia (forma tumorale in cui c’è iperproduzione di ormone della crescita) e il morbo di Cushing (tumore dell’ipofisi o delle ghiandole surrenali, con produzione eccessiva di corticosteroidi).

 Effetti dell’ipertensione

L’ipertensione è dannosa per l’organismo. Gli effetti sono più gravi a livello di determinati organi:

 Occhi

Si possono verificare emorragie all’interno dell’occhio od alterazioni della retina come rigonfiamento e distacco; queste alterazioni provocano danni anche permanenti alla vista. Talvolta questi sanguinamenti sono visibili ad occhio nudo, senza ricorrere a strumenti particolari (oftalmoscopio).

 Cervello e Sistema Nervoso

Emorragie a questo livello possonodeterminare segni neurologici come alterazioni del comportamento, andatura barcollante, crisi convulsive, demenza e coma.

 Cuore

Con il perdurare di una condizione ipertensiva la muscolatura di una della camere cardiache (il ventricolo sinistro) si ispessisce; il cuore infatti fa più fatica a pompare il sangue quando la pressione sanguigna è elevata. Nei casi più gravi questo porta allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia. I gatti che ne sono affetti manifestano difficoltà respiratoria e letargia.

 Reni

Con il passare del tempo, la pressione sanguigna elevata danneggia i reni e determina lo sviluppo di insufficienza renale. Nei gatti già affetti da patologia renale si ha un peggioramento delle condizioni.

 Segni clinici

Poiché l’ipertensione spesso è una conseguenza di altri problemi, i gatti possono manifestare i segni clinici relativi alle patologie concomitanti. Per esempio, in caso di gatti ipertiroidei con ipertensione, i principali segni clinici possono essere la perdita di peso (nonostante un appetito vorace) e l’iperattività. In molti pazienti non si vedono i segni dell’ ipertensione fino a quando le condizioni non sono molto avanzate, per esempio quando si hanno sanguinamenti spontanei a livello dell’occhio o distacco di retina; spesso questi gatti vengono portati dal veterinario per un’improvvisa cecità. E’ necessario un rapido riconoscimento dell’ipertensione per cercare di contenere i gravi danni, spesso permanenti, che questa patologia può provocare agli occhi ed agli altri organi. Alcuni gatti ipertesi si possono mostrare depressi e letargici ma una volta che l’ipertensione è stata trattata con successo il proprietario nota un miglioramento nel comportamento del gatto.

 Diagnosi           

L’ipertensione deve essere sospettata in tutti i gatti affetti da insufficienza renale cronica, ipertiroidismo o insufficienza cardiaca.

L’ipertensione può causare cecità improvvisa e altri segni oculari. I gatti anziani sono quelli più inclini a sviluppare ipertensione e per questo motivo bisognerebbe includere nei normali controlli di routine anche una misurazione della pressione.

La diagnosi viene fatta con varie misurazioni della pressione del sangue. Sono disponibili varie tecniche e vari apparecchi e, attualmente, molte cliniche ne sono dotate. L’apparecchiatura utilizzata spesso è simile a quelle che si usano per le persone, con una cuffia gonfiabile apposta intorno a un arto anteriore o alla coda. Per la misurazione della pressione, sono necessari pochi minuti, non è dolorosa ed è ben tollerata dalla maggior parte dei gatti. E’ necessario anche un esame accurato del fondo dell’occhio, poiché l’ipertensione spesso si manifesta con problemi oculari.

Nelle forma più lievi, si assiste a leggeri cambiamenti dell’aspetto dei vasi sanguigni a livello del fondo dell’occhio (retina) e della retina stessa. Nelle forme più gravi, i cambiamenti possono essere drammatici e includono distacco della retina ed emorragie all’interno dell’occhio. Le anomalie di solito sono bilaterali, sebbene possono essere più gravi in un occhio piuttosto che nell’altro. In mancanza di apparecchiatura per la misurazione della pressione, si può utilizzare l’esame del fondo dell’occhio per diagnosticare, e poi monitorare l’ipertensione e il suo trattamento. In ogni caso, un controllo appropriato della pressione è il metodo migliore sia per la diagnosi che per il controllo della terapia.

 Occhio con evidente emorragia nella camera anteriore causata dall’ipertensione

 

La gestione del gatto iperteso

In ogni forma d’ipertensione la gestione deve avere due obbiettivi principali:

· ridurre la pressione sanguigna usando i farmaci ipertensivi. E’ disponibile un gran   

  numero di farmaci per trattare l’ipertensione, anche se molti di essi non sono registrati

  specificatamente per questo uso nel gatto. Esempi di farmaci comunemente usati sono

  l’amoldipina e il benazepril (Fortekor).

· cercare la patologia sottostante che può essere la causa dell’ipertensione, come

  l’insufficienza renale. In alcuni casi, come per esempio l’ipertiroidismo, trattando il

  problema principale l’ipertensione si risolve.

E’ anche importante stabilire quali complicazioni dell’ipertensione sono presenti, in modo da poterle monitorare durante e dopo la terapia. Esistono molte variazioni individuali nella risposta alla terapia antiipertensiva e in molti gatti si arriva alla stabilizzazione dell’ipertensione.

Questo può comportare l’uso di farmaci diversi e/o l’uso di più di un farrmaco contemporaneamente. La risposta al trattamento dovrebbe essere monitorato attraverso il controllo della pressione sanguigna e delle anormalità oculari. Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, è importante monitorare la funzionalità renale quando si utilizzano farmaci antiipertensivi. L’ipertensione può causare danni a reni, che possono peggiorare nel caso di insufficienza renale. L’utilizzo di questi farmaci può quindi in qualche modo rallentare la progressione di questa malattia, anche se non è stato provato. L’amlodipina ed il benazepril sono farmaci che sono stati usati con successo nel trattamento dell’insufficienza renale, senza dare effetti collaterali.

Anche una dieta povera di sodio può essere utile nel trattamento dell’ipertensione, anche se non basta. Sarebbe raccomandabile la prescrizione di una dieta specifica, come nel caso di pazienti con problemi renali in cui una dieta povera di proteine e fosfati può essere d’aiuto.

 Prognosi

Le forme primarie di ipertensione (in cui non sono presenti patologie concomitanti) possono essere tenute sotto controllo e si possono quindi prevenire complicazioni future, come danni agli occhi. Nelle forme secondarie, la prognosi dipende dal tipo e dalla gravità della patologia primaria. I gatti con insufficienza renale cronica che hanno sviluppato ipertensione hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con patologie trattabili, come l’ipertiroidismo. E’importante monitorare la pressione sanguigna in ogni caso, per prevenire ulteriori problemi, come la cecità. Nei gatti in cui si è instaurata una cecità sarebbe comunque opportuno un monitoraggio pressorio, e i gatti colpiti possono comunque avere una buona qualità di vita per molti anni.

SIMEF

SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA FELINA

 

PATOLOGIE DELLE BASSE VIE URINARIE NEL GATTO (FLUTD)

Con il termine “patologia delle basse vie urinarie (FLUTD)” si indica un gruppo di malattie che possono colpire la vescica e/o l’uretra dei gatti. Sfortunatamente, i segni clinici raramente indicano una malattia particolare. Ci sono diverse malattie che hanno in comune gli stessi segni clinici della FLUTD, ma nella maggior parte dei casi la FLUTD risulta essere idiopatica (cioè non se ne conosce la causa).

 Segni clinici della FLUTD

I gatti affetti da FLUTD di solito presentano difficoltà e dolore durante l’urinazione, aumento della frequenza di urinazione, sangue nell’urina, urinano fuori dalla lettiera e le vie urinarie possono anche ostruirsi completamente. Alcuni gatti manifestano solo variazioni di carattere, perdita dell’abitudine a urinare nella lettiera e/o aggressività.

L’incidenza annuale della FLUTD nei gatti in Gran Bretagna si aggira intorno all’1%. La patologia può colpire gatti di qualsiasi età, anche se è più frequente nei gatti di età media, soprappeso, che fanno poco esercizio, utilizzano la lettiera, non hanno accesso all’esterno e si cibano di una dieta secca. I gatti di razza Persiana sembrano essere più predisposti. La FLUTD colpisce indifferentemente i due sessi, anche se i soggetti sterilizzati sembrano essere più suscettibili, e il rischio di ostruzione del tratto urinario è maggiore nei maschi.

 Cause di FLUTD non ostruttiva

· Cistite idiopatica non ostruttiva 65%

· Calcoli vescicali 15%

· Difetti anatomici/cancro/altro 10%

· Problemi comportamentali <10%

· Infezioni batteriche <2%

 

Cause di FLUTD ostruttiva

· Cistite idiopatica ostruttiva 29%

· Tappo uretrale 59%

· Calcoli vescicali 10%

· Calcoli vescicali + infezioni batteriche 2%

 

1. Cistite idiopatica felina (FIC)

Nella maggior parte dei casi di FLUTD la causa sottostante non viene identificata. Comunque, mentre le ricerche degli ultimi 30 anni non hanno evidenziato una causa principale, recentemente è stata avanzata un’ipotesi che sostiene che la FIC risulti da alterazioni nell’interazione tra l’innervazione delle vie urinarie, lo strato protettivo che riveste la vescica (fatto di glicosaminoglicani GAG), e l’urina.

Cervello

Stress: - variazioni di carattere - stress “da lettiera”

Rivestimento della vescica

Liberazione di sostanze dalle terminazioni nervose possono causare:

dolore

gonfiore

perdita dai vasi sanguigni

contrazione dei muscoli vescicali

aumento dell’infiammazione

diminuzione strato GAG = infiammazione neurogenica

Sistema nervoso simpatico Urina

- Sostanze all’interno dell’urina possono esacerbare l’infiammazione

Dolore

l’infiammazione in corso di FIC (infiammazione neurogenica)

E’ risaputo oggi che sia alcune condizioni all’interno della vescica (infiammazione, calcoli vescicali, urine concentrate, infezione, ecc) sia il cervello (in risposta allo “stress”) possono stimolare alcuni nervi all’interno della vescica. Questi nervi, quando stimolati, rilasciano alcuni neurotrasmettitori, che possono indurre, o esacerbare, il dolore locale e l’infiammazione. Quando l’infiammazione viene stimolata dal sistema nervoso si definisce infiammazione neurogenica.

La vescica è rivestita internamente da un sottile strato mucoso protettivo. Questo strato aiuta a prevenire che batteri e cristalli aderiscano alla parete vescicale. Se si presentano alterazioni in questo strato protettivo si verifica un aumento della permeabilità della parete vescicale, che permette alle sostanze nocive presenti all’interno delle urine di causare infiammazione. E’ stato dimostrato che gatti con la FIC presentano livelli ridotti di GAG all’interno di questo strato protettivo.

 2. Calcoli vescicali

I calcoli vescicali (uroliti) possono variare nella loro composizione, i più comuni nel gatto sono i calcoli da struvite e da ossalato. Negli ultimi anni, le ditte mangimistiche hanno sviluppato particolari diete che aiutano a dissolvere i calcoli da struvite. Sfortunatamente, mentre c’è stata una diminuzione nell’incidenza dei calcoli da struvite, i calcoli da ossalato sono aumentati. Purtroppo, questi calcoli nonsono dissolvibili nelle urine del gatto, ma devono essere rimossi chirurgicamente.

3. Tappi uretrali

I tappi uretrali rivestono notevole importanza perché sono in grado di causare ostruzione delle vie urinarie. Sono composti da varie combinazioni di matrice proteica (diverse proteine e cellule della vescica e del sangue) e materiale cristallino (più tipicamente struvite).

Si pensa che la matrice proteica derivi da una “perdita” nella parete vescicale, come conseguenza di un’infiammazione. La causa di questa infiammazione può essere neurogenica, idiopatica o secondaria a infezioni, tumori o calcoli vescicali. La spessa matrice proteica può causare ostruzione uretrale senza la presenza di cristalluria (cristalli nelle urine). In ogni caso, dove è presente anche cristalluria, i cristalli possono restare intrappolati all’interno della matrice, e determinare ostruzione. E’ quindi la matrice proteica ad avere primaria importanza e non la presenza dei cristalli.

4. Cause infettive

Fin ad oggi non è stato chiaramente dimostrato che infezioni batteriche, fungine o virali possano essere causa di FLUTD. Le infezioni batteriche raramente sono causa di FLUTD. Quando sono presenti, solitamente sono conseguenza di interventi veterinari, calcoli vescicali, difetti anatomici, o tumori. I gatti anziani, soprattutto quelli affetti da insufficienza renale, presentano un rischio maggiore di infezioni batteriche. In ogni modo, la FLUTD è rara nei gatti di questa età.

5. Ipotesi unificante

Le diverse cause di FLUTD si possono verificare da sole, o combinate tra loro.  Per esempio, la formazione di tappi uretrali può risultare da varie patologie, contemporanee, ma non necessariamente in relazione tra loro, come la simultanea presenza di infiammazione del tratto urinario e cristalluria. L’ostruzione si verifica più tipicamente per formazione di tappi uretrali, ma può anche causata dal passaggio di piccoli calcoli vescicali, o dallo spasmo uretrale causato del dolore. Anche l’infiammazione senza la presenza di cristalluria può determinare ostruzione con la matrice proteica, ma di solito causa urine con tracce di sangue e stranguria (dolore durante la minzione). La cristalluria spesso è clinicamente silente, ma se persistente, può portare allo sviluppo di calcoli vescicali, e questi possono determinare ostruzione uretrale e infiammazione vescicale.

Diagnosi

La diagnosi di FIC viene fatta dopo aver escluso tutte le altre cause di FLUTD. L’approccio è pratico, e condotto passo dopo passo, include un prelievo di sangue, per escludere eventuali patologie sistemiche, e un prelievo di un campione di urine.

Infiammazione del tratto urinario  Cristalli nelle urine Tappo uretrale

Matrice proteica infiammatoria Spasmo uretrale Calcoli vescicali Clinicamente insignificante

Sangue nelle urine

Difficoltà nella minzione Blocco uretrale

Sangue nelle urine

Difficoltà nella minzione

L’infiammazione del tratto urinario può essere neurogenica, idiopatica, o secondaria ad infezione, tumore o calcoli vescicali.

Esaminate, valutandone la concentrazione (peso specifico), e l’eventuale presenza di cristalli, proteine, globuli rossi e bianchi, e batteri (infezione), si può anche procedere con uno studio radiografico dell’addome, con l’utilizzo di mezzo di contrasto, e/o con un esame ecografico della vescica. Se non si trovano cause fisiche, ci si può orientare verso un problema comportamentale. Comunque, se gli esami sono stati condotti quando il gatto non presentava segni clinici, ripetendo gli esami in corso di sintomatologia, si può avere qualche risposta in più. E’ interessante notare che molti gatti che si pensa abbiano dei problemi comportamentali, in realtà hanno avuto episodi di FLUTD nel passato.

 Trattamento della FIC

Nella maggior parte dei casi la FLUTD non-ostruttiva è autolimitante; di solito si risolve entro 10 giorni. Comunque, la gran parte dei gatti mostra segni clinici che si ripresentano con frequenza variabile. Gli episodi ricorrenti generalmente tendono a diminuire in frequenza e gravità con il passare del tempo. Nonostante la probabilità di risoluzioni spontanee, il trattamento sarebbe raccomandabile, per una serie di ragioni:

· la FIC è molto dolorosa e stressante per il gatto

· i gatti con la FIC possono arrivare ad autotraumatismi nella regione perineale (l’area sotto la coda)

· i gatti con la FIC possono smettere di mangiare

· i gatti maschi con la FIC sono molto a rischio di ostruzione uretrale, il che può anche essere fatale

· i gatti con la FIC possono sviluppare problemi comportamentali, diventare aggressivi verso i proprietari,   o smettere di sporcare nella lettiera

· avere un gatto con la FIC è molto stressante per un proprietario

Sfortunatamente, sono pochi i trattamenti della FIC che sono stati esaminati con degli studi sperimentali validi. La maggior parte dei consigli di conseguenza è basata su osservazioni cliniche incontrollate e su opinioni personali. Inoltre, visto che spesso la FLUTD è autolimitante, molti trattamenti appaiono effettivi, anche se in realtà non hanno alcun effetto positivo. Tutti i trattamenti dovrebbero essere presi in considerazione con l’appropriata cautela. Sono stati provati molti farmaci, ma la lista di quelli che non sono utili, o addirittura dannosi, sta crescendo. Di tutti i trattamenti che sono stati esaminati in maniera critica, i corticosteroidi e gli antibiotici non hanno effetti benefici, a meno che sia presente infezione batterica e quindi gli antibiotici si rendano necessari.

La lista di tutti i farmaci e interventi che sono stati presi in considerazione per il trattamento della FIC è troppo vasta per essere inclusa in questo articolo. L’autore ha quindi scelto di descrivere suo approccio personale al trattamento della FIC, che è rivolto ai fattori che si pensa siano alla base della malattia; per es. il sistema di innervazione nervosa della vescica, la composizione dell’urina, e lo strato protettivo di GAG.

Prima linea di trattamento

1. Ridurre lo stress

Lo stress gioca un ruolo chiave nella FIC, è stato riconosciuto come “ruolo squillo” che può causare una recidiva dei segni clinici. Fattori stressanti identificati includono cambiamenti repentini di dieta, di ambiente, clima, sovraffollamento, stress del proprietario, o l’arrivo in casa di nuovi animali o persone. Lo stress associato all’urinazione può essere particolarmente significativo; per es una posizione o un contenuto inadeguati della lettiera, competizione per la lettiera, comportamento aggressivo da parte di altri gatti quando il gatto sta cercando di usare la lettiera o quando urina fuori, ecc.

E’ essenziale ridurre il livello di stress a cui il gatto può essere sottoposto. Può essere utile preparare un’area sicura e pulita in cui il gatto possa urinare, ridurre il sovraffollamento o gli episodi di aggressività tra gatti, e rassicurare il gatto.

 2. Alterare la composizione delle urine

Alterare la dieta è il modo più rapido per modificare l’urina. In passato, si pensava di dover modificare l’acidità, il contenuto di magnesio e di calcio nelle urine. Attualmente, si crede che il fattore più importante sia il movimento di acqua. Lo scopo è quindi quello di aumentare il contenuto di acqua e diluire ogni componente nocivo nell’urina. Piuttosto che alterare il contenuto di una dieta secca, ha molto più senso alimentare il gatto con una dieta umida! Dove sono già presenti cristalluria e/o calcoli vescicali da struvite, può essere utile somministare una dieta umida acidificata.

Consigli dietetici:

· passare a cibo in scatola o inumidire la dieta secca

· fornire libero accesso all’acqua e incoraggiare il gatto a bere

· non somministare una dieta acidificata se l’urina è acida e se gli uroliti da struvite non sono un problema

· l’utilizzo a lungo termine di una dieta acida può essere molto nocivo

3. Riparare lo strato protettivo GAG

In teoria, reintegrare lo strato protettivo GAG dovrebbe essere di grande beneficio. Tale scelta terapeutica si basa sul presupposto che le integrazioni di GAG raggiungono l’interno della vescica e qui si attaccano al rivestimento vescicale difettoso. I GAGs possono anche avere effetti benefici grazie alle loro proprietà analgesiche (anti-dolorifiche) e antinfiammatorie. Comunque, mentre è stato dimostrato che queste sostanze hanno effetti positivi in persone con cistite interstiziale, mancano studi validi effettuati nel gatto. Da studi umani, si desume che ci sono differenze nell’efficacia relativa dei diversi tipi di GAGs nel determinare effetti positivi, e sembra che questo sia vero anche nel gatto.

Anche se non sono ancora stati eseguiti studi controllati nel gatto, l’autore ha utilizzato l’integrazione con i GAG, ed in linea generale è d’accordo con le considerazioni precedenti. L’integrazione con i GAG può essere somministrata per bocca o per iniezione sottocutanea.

La dose può essere più elevata nel momento della presentazione iniziale per poi essere ridotta a livelli di mantenimento. Nel caso in cui non sia possibile somministrare per via orale i GAG, è possibile fornire ai proprietari delle iniezioni sottocutanee da effettuare a casa. I proprietari più attenti possono notare che alcuni gatti mostrano una lieve sintomatologia prima dell’insorgenza di un episodio acuto di FIC. La durata di questi segni può variare da qualche giorno a qualche ora. I segni includono un’eccessiva toeletta a livello della zona perineale, o un aumento dell’aggressività tra i gatti. Questi segni possono essere correlati con un aumento del dolore. A questo punto l’inizio del trattamento, o l’aumento della dose dei farmaci, può aiutare a ridurre la gravità e la durata dell’episodio, o a prevenirlo. Questo approccio può anche essere utile in vista di effetti stressanti (es. visita dal veterinario, permanenza in un gattile, muratori in casa, ecc..)

 Il Pentosan Polysolfato può essere somministrato per via sottocutanea.

L’N-Acetyl Glucosamina è un precursore dei GAG.

Effetti collaterali dell’integrazione con GAG sono: aumento del tempo di sanguinamento, nausea, diarrea, ed eventualmente resistenza all’insulina.

Seconda linea di trattamento:

1. Sollievo dallo spasmo uretrale

In quei casi in cui il problema è lo spasmo uretrale sono molto utili i farmaci spasmolitici. Questi agiscono causano rilassamento della muscolatura uretrale.

 2. Antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici possono essere usati nei casi molto gravi o cronici di FLUTD. Si è visto che sono molto utili nei casi di cistite interstiziale nelle persone, e in un certo numero di gatti con la FIC; in ogni caso, andrebbero utilizzati con cautela. Hanno azione antidepressiva, e agiscono anche direttamente sulla vescica in cui aumentano la capacità, e hanno proprietà antinfiammatorie e analgesiche.

3. Analgesia

Alcuni analgesici sono in grado di ridurre la gravità del dolore, ma comunque di solito non sono sufficienti a ridurre i segni clinici della FLUTD.

Conclusioni

E’ importante tenere a mente che tutti i trattamenti per la FLUTD sono puramente palliativi! I risultati migliori si ottengono attuando alcuni cambiamenti, es: ridurre la stress, somministrare una dieta umida, reintegrare lo strato dei GAG e, se necessario, risolvendo lo spasmo uretrale o somministrando farmaci antidepressivi. Nella maggior parte dei casi dovrò comunque cercare di ridurre o prevenire lasintomatologia.

SIMEF

SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA FELINA

 

CISTITE E CALCOLI VESCICALI

I gatti sono predisposti a soffrire di problemi alla vescica. La maggior parte di questi problemi richiedono una gestione a lungo termine per impedire che si ripetano, perciò è molto importante diagnosticare la causa del problema con precisione in modo da pianificare un'efficace terapia.

Indipendentemente dalla causa dei problemi alla vescica, i sintomi tendono ad essere gli stessi: 

- la vescica è infiammata causando una minzione frequente,
- si possono osservare sforzi e dolore durante minzione,
- le urine possono essere molto torbide o contenere sangue,
- il gatto può urinare in posti insoliti e tende a leccare con eccessiva insistenza i genitali.

Nei gatti maschi, inoltre, si può verificare l'ostruzione dell'uretra, una situazione di emergenza che può facilmente comportare la distensione eccessiva della vescica fino anche alla rottura, con un accumulo di tossine nell'organismo, che può portare a morte nel giro di pochi giorni se non si interviene.

 L'infiammazione della vescica può avere diverse cause. Quelle principali sono tre: 
- cristalli di struvite, 
- calcoli di ossalato, 
- cistite idiopatica. 
Occasionalmente si riscontrano altre cause, come le infezioni batteriche della vescica e i tumori alla vescica, soprattutto in gatti anziani o immunodepressi. Malattie sistemiche come insufficienza epatica o altre anomalie metaboliche possono favorire la formazione di cristalli o calcoli in vescica, ma è un evento raro.
 

Calcoli e cristalli

La formazione di cristalli nell'urina si verifica quando l'urina è satura di alcune sostanze chimiche, che non possono più restare disciolte e pertanto cristallizzano in particelle solide. Aggregati di queste particelle aumentano progressivamente di volume formando i calcoli. Il fatto che i cristalli restino disciolti o cristallizzino dipende da molti fattori. L'escrezione attraverso i reni delle sostanze che formano i cristalli è influenzata dalla concentrazione di queste sostanze nel sangue (e quindi nell'organismo nel suo complesso) e dalla funzionalità normale o anormale dei reni. Un effetto su queste sostanze lo ha la quantità (o concentrazione) d'acqua nell'urina, che dipende a sua volta dalla quantità d'acqua che beve l'animale e dalla capacità dei reni di concentrare le urine. È molto importante anche l'acidità (pH) delle urine, perché alcune sostanze chimiche possono rimanere disciolte ad un certo pH, ma se il pH si modifica si cristallizzano. 
Tutti questi fattori influenzano non solo la formazione di cristalli, ma anche la velocità della loro formazione e la loro struttura chimica.
 

Cristalli di struvite

Sono i cristalli più comuni presenti nei gatti. Sono costituiti da magnesio, ammoniaca e fosfato. A differenza dei cani, dove di solito questi cristalli si formano in seguito ad infezioni della vescica, nei gatti questi cristalli tendono a formarsi continuamente, poiché i reni secernono fisiologicamente una rilevante quantità di queste tre sostanze chimiche. In determinate condizioni i cristalli possono aggregarsi e formare microscopici calcoli, simili a granelli di sabbia, che provocano l’infiammazione della vescica. Il pus e le cellule vescicali danneggiate "incollano" insieme questi cristalli, che possono formare un tappo che nei gatti maschi blocca facilmente l'uretra, il condotto che permette all'urina di uscire dalla vescica. Questa ostruzione impedisce alla vescica di svuotarsi e rappresenta sempre un'emergenza che richiede un trattamento tempestivo per sbloccare la vescica e un'adeguata terapia di sostegno. Se si osserva il gatto che si mette in posizione per urinare, ma non riesce a emettere urina o emette solo poche gocce, lo si deve far visitare  subito, per verificare che non abbia un’ostruzione dell’uretra. Se è presente l’ostruzione, alla visita la vescica appare molto tesa e dolente. La terapia si effettua anestetizzando il gatto, applicandogli un catetere endovenoso per reidratarlo e sostenere la funzione cardiaca e renale, e liberando l’uretra dal tappo di cristalli. Quest’ultima procedura si effettua inserendo nell’uretra una piccola sonda con cui effettuare dei lavaggi ripetuti e delicati con una soluzione sterile, per rimuovere i cristalli. Quando l’uretra è stata liberata, la vescica può svuotarsi e la funzione dei reni riprendere. Talvolta gli episodi di  ostruzione sono particolarmente frequenti; una soluzione definitiva consiste allora nell’eseguire una procedura chirurgica detta uretrostomia perineale: si effettua una nuova apertura in una porzione dell’uretra più a monte, dove il suo diametro è maggiore e non può occludersi anche se si riformano i cristalli.

La prevenzione, effettuata somministrando una dieta specifica che mantiene l’urina acida, è solitamente efficace. Gli alimenti per gatti devono essere a basso contenuto di magnesio, fosforo e azoto (che costituisce l'ammoniaca). L'acqua deve sempre essere a disposizione, perché diminuisce la concentrazione di queste sostanze nell'urina. Il valore di pH dell'urina è un fattore molto importante. Un basso pH (acidità) dell'urina impedisce la formazione di cristalli di struvite. Un buon mangime per gatti favorisce la formazione di urine acide; al contrario, gli alimenti commerciali di bassa qualità, ricchi di proteine vegetali, favoriscono la formazione di urine alcaline e quindi la formazione di struvite.

 

  

Cristalli di struvite

 

Apparato urinario normale di gatto ((C)Hill's Pet Nutrition)

 

Ostruzione del pene causata da un tappo di cristalli di struvite ((C)Hill's Pet Nutrition)

Calcoli di  ossalato di calcio

La maggior parte dei casi di formazione di questi calcoli si verifica in gatti con livelli normali calcio (anche se il 35% presentano ipercalcemia) ed è causato dall'aumento dell'escrezione di ossalato di calcio e dalla diminuzione dell'escrezione di citrato (il citrato impedisce la formazione di questi cristalli), e dalla presenza di urina acida e concentrata. Questi fattori sono genetici: la condizione è più comune nei gatti di razza Persiana, Burmese e Himalayana, e più frequente nei maschi rispetto alle femmine. L’ossalato di calcio tende ad aggregarsi nella vescica e formare veri e propri calcoli, che possono essereeliminati solo per via chirurgica. I gatti con questi tipi di calcoli di solito non presentano cristalli microscopici, come nel caso della struvite.

Il modo più efficace per risolvere un problema di calcoli vescicali è di rimuoverli chirurgicamente. A tale scopo, il gatto viene anestetizzato e si esegue un'incisione sull’addome. La vescica viene sollevata, aperta, e i calcoli vengono rimossi. Si completa l’intervento suturando la parete della vescica e quindi quella addominale. Dopo la chirurgia si somministrano analgesici e antibiotici. In genere il paziente rimane ricoverato per un giorno o due per controllare la minzione. I calcoli vengono inviati al laboratorio per l'analisi.
 

 

Prevenzione della formazione dei calcoli di ossalato

L’asportazione chirurgica generalmente è la parte più semplice della gestione dei calcoli di ossalato di calcio; prevenire la loro ricomparsa è invece più complesso. Se il paziente presenta un aumento del calcio nel sangue (ipercalcemia), occorre determinarne il motivo approfondendo gli esami. Se i livelli di calcio nel sangue sono normali, è consigliabile il seguente trattamento, che comprende fasi successive:

1. Si somministra una dieta alcalinizzate con un contenuto limitato di proteine. Questo tipo di dieta contiene elevati livelli di fibra, non ha limitazioni di fosforo e ha un moderato contenuto di proteine. Gli alimenti in scatola sono preferibili al cibo secco (crocchette) per il loro maggiore contenuto di acqua, in quanto si vuole anche ottenere un'urina diluita. Per mantenere il pH urinario nel valore desiderato è utile anche frazionare i pasti nel corso della giornata, invece di lasciare il cibo sempre a disposizione. Si devono evitare integrazioni con vitamina C, che viene convertita in acido ossalico e porta alla formazione di ossalato. Perciò si deve controllare con attenzione il contenuto di eventuali integratori vitaminici che vengono somministrati al gatto.
Dopo 2-4 settimane si esegue un esame delle urine per vedere se sono presenti cristalli di ossalato di calcio (che non dovrebbero esserci), se l'urina è adeguatamente diluita (il peso specifico delle urine dovrebbe essere inferiore a 1.030), e se il pH dell’urina è alcalino (dovrebbe essere compreso nell’intervallo 6,8-7,5).

2. Se sono ancora presenti cristalli di ossalato, se l'urina non è sufficientemente diluita o se il pH dell’urina è ancora acido (pH inferiore a 7), si utilizza una percentuale maggiore di cibo umido rispetto a quello secco e si somministra un integratore a base di citrato di potassio, che inibisce la formazione di calcoli di ossalato. Il pH urinario ideale dovrebbe essere di 7,5. Dopo 2-4 settimane si esegue un nuovo esame delle urine.

3. Se l'urina contiene ancora cristalli, o presenta altre caratteristiche indesiderate riguardo diluizione e pH, si impiega un supplemento di vitamina B6. Si è infatti osservato che in alcuni gatti la formazione di calcoli di ossalato è causata da una carenza di vitamina B6. L’utilità della vitamina Bnon è certa, ma è comunque un tentativo che vale la pena di fare. La carenza di vitamina Bporta all’aumento di acido ossalico sangue che a sua volta induce un aumento di ossalati nell’urina.

4. Una volta ottenuto un esame delle urine con valori appropriati, il paziente è ricontrollato ogni 3 - 6 mesi effettuando un esame delle urine e un esame radiografico. In tal modo, se il paziente è una femmina eventuali nuovi calcoli possono essere identificati quando sono ancora abbastanza piccoli da poter essere indotti a passare naturalmente. Un gatto maschio invece richiederà una chirurgia per rimuovere i calcoli perché l’uretra del maschio è troppo piccola per consentire il passaggio naturale dei calcoli.
 

 

 

 

Cistite idiopatica

Si tratta di una forma di infiammazione della vescica che si verifica senza che siano identificabili cristalli, calcoli, batteri o eventuali altre cause riconoscibili. È il problema vescicale più comune nei gatti giovani. Si ritiene che sia causata da un’anomalia dell’innervazione della vescica e una permeabilità anormale della parete della vescica, che permette all’urina di penetrare gli strati interni della parete causando infiammazione e dolore. I sintomi non sono specifici e sono simili a quelli degli altri problemi vescicali. Nell'urina possono essere presenti pus e sangue e la minzione è dolorosa e frequente. Il gatto tende a urinare fuori dalla cassetta sporcando in giro per casa. Anche se sintomi possono essere gravi, talvolta si risolvono nel giro di pochi giorni. Nei casi lievi possono ripresentarsi solo poche volte l'anno, ma in alcuni gatti l'infiammazione può essere quasi continua. Si ritiene che lo stress possa svolgere un ruolo importante in questa patologia. Nella maggior parte dei casi i gatti colpiti rispondono ai farmaci utilizzati per i problemi comportamentali (antidepressivi). Questi possono diminuire lo stress, come pure rilassare il muscolo vescicale e ridurre l'infiammazione. Molto utile è anche la somministrazione di analgesici, per lenire il dolore legato alla cistite. La somministrazione di diete umide permette di aumentare l’ingestione di acqua, diluendo l’urina e quindi il suo effetto irritante sulla parete vescicale.
In generale, è utile minimizzare ogni forma di stress e fornire un ambiente tranquillo ma allo stesso tempo stimolante. A volte è efficace anche l’utilizzo di feromoni felini (Feliway®) che hanno un effetto calmante nei gatti particolarmente nervosi e stressabili.

Ambulatorio Veterinario Avanzi-Mori

Ci interesseremo adesso dell’uso degli Ace-Inibitori, provando a capire cosa sono e come agiscono, tenendo sempre persente che le nostre opinioni, sono raccolte in rete e quindi nel caso dovesse rendersi necessaria una cura farmacologia per i nostri mici, è bene affidarsi sempre al nostro veterinario di fiducia.

ACE INIBITORI:

PARERI CONTRARI.

La loro attività fondamentale è quella di ridurre la proteinuria, ossia la perdita di proteine attraverso il rene. In condizioni sperimentali sembra che siano in grado di abbassare l’urea e la creatinina plasmatica, ma in condizioni cliniche questo effetto non è stato dimostrato.
Il loro uso e’ indicato se c’è proteinuria).
Possono essere inutili? sono probabilmente inutili sia quando non c’è proteinuria, sia quando il cane o il gatto si alimentano con una dieta a basso contenuto proteico.
Inoltre questi farmaci riducono la pressione arteriosa il che significa che se ci troviamo davanti ad un gatto che e’ disidratato perche’grazie alla malattia renale urina molto, possiamo aggravare la sua condizione abbassando ulteriormente la sua pressione arteriosa.Questo farmaco quindi prima dell’uso richiede una misurazione della pressione e un continuo controllo dei parametri di laboratorio ed accertarsi che non ci sia un peggioramento con aumento dell’uremia. A questo proposito c’e’ da dire che l’uso di questi farmaci ace inibitori sta creando non pochi problemi con peggioramenti fino addirittura alla morte di gatti in terapia. Questo accade spesso perche’, il proprietario somministra una dose sbagliata magari eccessiva. Infatti il dosaggio di questi farmaci e’ in relazione al peso e alla  sensibilita’ del gatto infatti una riduzione del dosaggio fa la differenza, ecco perche il dosaggio e’ specifico per ogni gatto. Alcuni gatti per il loro metabolismo alterato sono maggiormente sensibili. Spesso l’uso di questi farmaci addirittura viene dato a scopo preventivo il che e’ assurdo. Questi farmaci devono essere somministrati previo controllo della pressione cosa non facile nel gatto infatti la pressione va misurata piu’ volte nell’arco della giornata evitando che il gatto si stressi altrimenti i valori non sono attendibili. Inoltre l’uso di questi farmaci viene spinto da una strategia aziendale che sommerge il veterinario da numerosi seminari e congressi dove viene descritto l’uso nelle patologie renali sta’ pero’ al veterinario esperto a saper valutare l’indicazione in relazione allo stato di salute del gatto .
Facciamo un esempio classico del gatto con insufficienza renale disidratato anoressico con episodi di vomito e diarrea. E’ evidente che in questo stadio valori dell’azoto sono alti se alimento il gatto con croccantini specifici cosiddetti renal, l’alimento secco richiamera’ acqua nell’intestino con ulteriore disidratazione inolte le mucose saranno infiammate con gastrite, enterocolit , spesso per problemi di bocca con stomatite e dentari dovuti all’uremia l’alimento secco non viene masticato e ingerito per intero peggiorando l’infiammazione delle mucose gastroenteriche e quindi problemi conseguenti alterazione della flora intestinale alterata peristalsi mancato assorbimento e catabolismo proteico dalle masse muscolari consegue un peggioramento del quadro clinico se a questo aggiungo un aceinibitore non faccio che peggiorare la situazione .
Quando un rene non funziona dobbiamo cercare di fare defluire gli scarti azotati verso altri emuntori ,quali l’apparato gastroenterico favorendo la defecazione e l’eliminazione di scarti azotati con il ripristino di una flora intestinale e l’uso di sostanze che assorbono le tossine in eccesso per poi eliminandole per fare questo adoperiamo probiotici , il chiosano ,oppure l’inulina.
Personalmente spesso uso l’argilla verde ventilata che disinfetta e assorbe tossine .
Consiste nel mettere in un bicchiere d’acqua un cucchiaio di argilla farla riposare tutta la notte e poi dare l’acqua che in superfice nella quantita’ di un cucchiaino al di per bocca per alcuni giorni.
Oltre all’uso di soluzioni che idratano il paziente bisogna aggiungere vitamine del gruppo b correggere il calcio e fosforo ma soprattutto sostenere quella parta di rene che ancora funziona!
E’ questo un punto fondamentale infatti per prolungare la vita del nostro gatto malato e’ fondamentale associare una medicina tradizionale con una stimolazione e sostegno dell’organo malato ,in questo caso il rene.
Personalmente associo organoterapici che hanno il compito di liberare i nefroni dagli autoanticorpi in seguito al processo degenerativo,una blanda stimolazione diuretica con gemmoterapici o fitoterapici in associazione alla terapia idratante aiuta ad abbassare i valori ,l’uso di prodotti omotossicologici pulisce il tessuto alterato preservandolo nel tempo.
Inoltre la dieta e’ fondamentale, la restrizione eccessiva di proteine e’ controindicata in quanto favorisce il catabolismo proteico con riduzione della massa muscolare e l’aumento di scorie azotate, infatti piu’ il soggetto e’ anziano piu’ e’ esigente di proteine di alta qualita’ e sulla qualità di alcuni prodotti industriali ci sono molte perplessita’. Alcuni prodotti renal hanno una digeribilita’ molto bassa e non forniscono quelli amminoacidi essenziali indispensabili per il metabolismo del gatto. Il problema sta nel fare mangiare questi soggetti malati che hanno problemi con il gusto che e’ alterato dalla infiammazione delle mucose orali. Va spesso quindi imboccato fino a che il quadro clinico si regolarizzi.
Vedete quindi che in una situazione del genere nonostante la somministrazione di liquidi sottopelle la terapia e’ sbagliata.
Possono essere dannosi? Gli ACE inibitori possono avere come effetto avverso dimostrato nell’uomo il rialzo della creatinina dal 10 a 225% rispetto al livello base. Hanno controindicazioni? Sono controindicati in caso di disidratazione, ipotensione grave, livelli di creatinina molto alti. L’informazione farmaceutica da questo punto di vista tace: secondo le aziende l’unica controindicazione nel gatto è l’allergia, ma purtroppo è evidente che non può essere così. Non ci sono sufficienti studi sulla sicurezza di questi farmaci nei pazienti geriatrici, con malattie concomitanti all’insufficienza renale come l’ipertiroidismo o l’insufficienza cardiaca, e non ci sono dati sulla loro sicurezza in caso di livelli di creatinina superiori a 5 mg/dL.
La maggior parte delle informazioni scientifiche a disposizione dei medici veterinari, circa l’uso degli ACE-inibitori in corso di insufficienza renale, deriva soprattutto dalle aziende farmaceutiche ed è priva di contraddittorio.
Nell'insufficienza renale la dieta deve essere ipoproteica, ma ugualmente molto energetica per poter far fronte ai bisogni del metabolismo.
Il gatto è un animale molto difficile per quanto riguarda l'accettazione del cibo: spesso rifiuta un alimento che non gli piace anche per giorni e giorni. In più il suo organismo entra in uno stato di sofferenza metabolica già al secondo giorno di digiuno.
Piuttosto che il digiuno è quindi meglio una dieta non ottimale, ma che venga accettata dalla micia alla quale eventualmente sostituire poco alla volta l'alimento dietetico che avete nominato miscelandolo ad esso in proporzioni crescenti.
Potete preparare in casa pasti in cui le proteine della carne siano ridotte di quantità (meglio carni bianche come pollo o tacchino) e provare anche a somministrare la soia nelle varie forme reperibili (latte, tofu, salsa non salata, germe, sostituti della carne...) come fonte di proteine vegetali.
I cereali sono invece molto importanti perché fonte di energia: pasta, riso o orzo perlato.
Importante è anche il supporto di vitamine del gruppo B: il lievito di birra ne è un'ottima fonte, si può usare sia quello uso umano che le formulazioni in cialdine apposta per gatti reperibili nei negozi di articoli per animali.
Utile è anche l'integrazione con Alfa-alfa t.m. 
Per aiutare il rene nel suo lavoro si può somministrare anche Betula pubescens gemme M.G. 1DH in poca acqua a digiuno 1 volta al dì.

Dr A Porta

Medico Veterinario

 

Pareri favorevoli all’uso degli Ace- inibiitori

TRATTAMENTI SPECIFICI DELLA PROTEINURIA RENALE NEL CANE E NEL GATTO

Inibitori dell’enzima angiotensina c onvertente

Nell’uomo, diverse grandi indagini cliniche controllate condotte utilizzando differenti ACE-inibitori e coinvolgendo pazienti colpiti da varie nefropatie hanno dimostrato l’esistenza di effetti nefroprotettori e di un miglioramento degli esiti clinici attribuibili a questo intervento. Anche se gli ACE-inibitori hanno molti effetti, le analisi multivarianti dei risultati di questi studi hanno dimostrato che questi agenti possiedono degli effetti benefici che sono associati alla loro attività anti- proteinurica e sono indipendenti dalla loro azione antipertensiva. Gli effetti degli ACE-inibitori sono stati studiati nel cane e nel gatto con nefropatie ad insorgenza spontanea a sperimentalmente indotte. È stata segnalata una prova randomizzata e controllata con placebo sul trattamento con enalapril in cani con glomerulonefrite idiopatica (UPC > 3,0, livelli sierici di creatinina < 3,0 mg/dl). I cani trattati con enalapril hanno ricevuto il farmaco (0,5 mg/kg ogni 12-24 ore) per 6 mesi e tutti i soggetti dello studio sono stati anche trattati con una modificazione della dieta e la somministrazione di acido ace- tilsalicilico a basse dosi. In questo studio, la terapia con ena- lapril ha abbassato la pressione sistolica, ridotto la proteinuria e migliorato l’esito (cioè ha ridotto la frequenza degli aumenti della concentrazione sierica di creatinina 0,2 mg/dl dopo 6 mesi di trattamento). In un’altra indagine, l’enalapril (2 mg/kg ogni 12 ore) ha ridotto la proteinuria e rallentato la progressione della malattia nei cani con nefropatia ereditaria legata al cromosoma X (XLHN, X-linked hereditary nephro- pathy). In un differente studio su cani con XLHN, tuttavia, una dose più bassa di enalapril [5 mg per os ogni 12 ore (fino ad una dose massima di 2 mg/kg), che ha portato ad una dose media di partenza di 1,85 mg/kg in cuccioli di un mese che è diminuita sino ad una dose media di 0,2 mg/kg ogni 12 ore man mano che i cani crescevano durante lo studio] non ha avuto effetto sulla proteinuria o sulla progressione della malattia. Presi insieme, questi due studi nei cani con XLHN dimostrano che la dose dell’ACE-inibitore che viene somministrato può avere importanti effetti sui risultati ottenuti; tuttavia, il dosaggio che era efficace in uno studio era più elevato di quello che spesso viene raccomandato per l’impiego clinico nel cane. È stato anche dimostrato che l’enalapril (0,5 mg/kg ogni 12 ore) riduce la proteinuria e rallenta la progressione delle lesioni istologiche nei cani con un modello di rene residuo di insufficienza renale. Al contrario, la somministrazione di benazepril (a parecchie dosi, fino a 1-2 mg/kg ogni 24 ore) non ha avuto alcun effetto sulla proteinuria nei gatti con modello di rene residuo di insufficienza renale, ma il trattamento con benazepril ha ridotto la pressione sistolica ed ha modificato favorevolmente le emodinamiche intrarenali. Tuttavia, i risultati iniziali di una prova clinica in gatti con nefropatie spontanee hanno indicato che il trattamento con benazepril (0,5-1,0 mg/kg ogni 24 ore) ha manifestato effetti antiproteinurici, ma prolungava significativamente la sopravvi- venza solo in un piccolo sottogruppo di gatti che inizialmente presentavano livelli di proteinuria più elevati (UPC > 1).

Modificazioni della dieta

L’assunzione di proteine è uno dei fattori dietetici che influiscono sull’entità della concentrazione urinaria di proteine osservata negli animali con proteinuria glomerulare. In generale, il consumo di una maggior quantità di proteine aumenta la perdita delle stesse con l’urina, mentre una riduzione del consumo la minuisce, ma bisogna evitare la malnutrizione proteico-calorica. L’assunzione ottimale di proteine con la dieta nei cani e nei gatti con nefropatie proteinuriche non è stata ben definita, specialmente nel contesto della concomitante terapia farmacologica (ad es., somministrazione di un ACE-inibitore). Inoltre, ammesso che esistano, non sono stati studiati gli effetti sulla progressione della nefropatia derivanti dalle correzioni della dieta volte a limitare la perdita di proteine con le urine nei cani o nei gatti con un’imponente proteinuria. Al contrario, è stato dimostrato che l’assunzione con la dieta di lipidi (ed in particolare le quantità relative ed assolute di acidi grassi n-3 ed n-6 assunti con la dieta) influisce sulla proteinuria e sulla progressione della nefropatia nel cane.

62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation

May 29-31, 2009 - Rimini, Italy